【摘要】目的 分析经颅直流电刺激(tDCS )联合 vitalstim 生物反馈治疗对脑卒中后吞咽障碍(DAS )患者营养状况、炎症反应的影 响。方法 选取山西医科大学第一医院 2022 年 9 月至 2023 年 3 月期间收治的 92 例 DAS 患者， 按照随机数字表法将其分为对照组和试验 组，各 46 例。两组均给予常规吞咽康复训练， 对照组同时实施单一 vitalstim 生物反馈治疗， 试验组同时实施 tDCS 联合 vitalstim 生物反馈 治疗， 两组患者均持续治疗 4 周。比较两组患者治疗后临床疗效， 治疗前和治疗后标准吞咽功能(SSA )、中文版本吞咽功能(GUSS )、 主观综合营养评价量表(SGA )评分，血清白细胞介素 -6(IL-6 )、白细胞介素 -2 受体( IL-2R )及肿瘤坏死因子 -α(TNF-α )水平变 化情况。结果 试验组治疗总有效率为 97.83% ，高于对照组的 78.26% ;与治疗前比，治疗后两组患者 SSA 、SGA 评分及血清 TNF-α 、 IL-2R、IL-6 水平均降低，且试验组均低于对照组，两组患者 GUSS 评分均升高，且试验组高于对照组(均 P<0.05 )。结论 tDCS 联合 vitalstim 生物反馈治疗 DAS 有助于改善患者吞咽功能及营养状况，缓解炎症反应，可取得更好的临床治疗效果。

　　【关键词】 经颅直流电刺激; 生物反馈治疗; 脑卒中; 吞咽障碍; 炎症反应; 营养

　　脑卒中是临床常见病，患者脑部血管病变导致脑部 血液循环障碍，可导致患者发生偏瘫、感觉障碍以及吞 咽障碍，其中吞咽障碍属于脑卒中最常见并发症之一。 脑卒中后吞咽障碍(dysphagia after stroke，DAS)若未进 行针对性治疗干预，可使患者产生不同程度的脱水、营 养不良、体质量下降等现象，严重者甚至诱发吸入性肺 炎，进而对患者生命安全构成严重威胁。既往临床通常 选择吞咽康复训练为 DAS 常用方案，但对诸多患者改 善效果欠佳。vitalstim 生物反馈主要借助电流对患者吞咽 相关肌肉产生刺激，进而辅助肌肉运动功能的恢复，然 而其对患者神经状态的影响有局限性 [1]。经颅直流电刺 激(tDCS)能够规范性调节 DAS 患者神经功能，有利 于神经功能重塑，促进吞咽反射弧的建立，改善吞咽功 能 [2]。基于此，本研究旨在探讨 DAS 患者实施 tDCS 联 合 vitalstim 生物反馈治疗对患者的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取山西医科大学第一医院 2022 年 9 月 至 2023 年 3 月期间收治的 92 例 DAS 患者，按照随机数 字表法将其分为两组，各 46 例。对照组中女患者 21 例， 男患者 25 例;年龄 42~76 岁，平均(60.14±6.54)岁; DAS 病程为 0.5~3 个月，平均(1.56±0.22)个月。试验组中女患者 24 例，男患者 22 例;年龄 43~72 岁，平 均(61.44±6.74)岁;DAS 病程为 0.3~3 个月，平均 (1.49±0.20)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：⑴符合《中国 脑血管疾病分类 2015》[3] 中脑卒中的诊断标准，且经过 MRI、CT 检查证实;⑵存在不同程度的饮水呛咳、声音嘶 哑、吞咽后喘息或憋喘、无效吞咽等症状;⑶脑卒中后产 生吞咽障碍，吞咽造影检查属于咽期、口腔期吞咽障碍。 排除标准：⑴存在严重脏器功能衰竭;⑵既往伴有其他因 素而造成吞咽功能异常;⑶对直流电过敏者。山西医科大 学第一医院医学伦理委员会审核批准本研究[批号： 2021 年审(22)号]，所有患者及其家属均签署知情同意书。

　　1.2治疗方法 两组患者均给予常规吞咽康复训练：唇 运动(闭唇)、颌运动(张口)、舌运动(伸舌及舌的左右 活动)， 另以冰冻后的蘸水棉签刺激患者的软腭、舌根、 咽后壁，此过程中叮嘱患者练习吞咽动作， 30 min/ 次， 2 次 /d。在此基础上，对照组实施 vitalstim 生物反馈治 疗，选择咽部神经肌肉刺激器(德吉奥有限责任公司， 型号： 5923-3.国械注进： 20202090099)，将其模式调 至为双向方波，固定频率范围为 30~80 Hz，电荷调至为 1 000 Ω,波幅为 0~25 mA，而波宽调制为 700 ms，通过 较小电极，实施持续性收缩干预。具体操作流程：实施前需依据患者病情的不同，如病情严重程度、吞咽障碍类 型，选择规范性电极治疗方案与放置部位，同时采用酒精 对患者颈部进行合理消毒，为备皮做足准备。仪器分为两 个通道，每个通道两个电极，将电极放置在吞咽肌表面， 将通道 1 的 2 个电极与患者舌骨上方进行规范化连接，同 时将通道 2 的 2 个电极依据中线位置不同，分别合理放置 于甲状软骨上切迹上方及下方，电刺激强度以患者可接受 最大程度为宜，实施期间，能够发现肌肉收缩，且出现吞 咽动作，以上治疗 30 min/ 次，1 次 /d，5 次 / 周，持续治疗 4 周。试验组患者在对照组的基础上实施 tDCS 治疗，通 过 vitalstim 生物反馈治疗 2 h 后再实施 tDCS 治疗，治疗 期间若出现强烈疼痛、电击反应时，需立即停止治疗，并 依据操作顺序及维护手册，对电极片、刺激仪予以严格 检测，且确保电极在治疗期间不发生移位风险。选择经 颅直流电刺激仪(四川省智能电子实业有限公司，型号： IS200)，采用 6 cm×4.2 cm 的等渗盐水明胶海绵电极，将 参考电极放置于对侧肩部位置，阳性电极放置于吞咽感 觉运动皮质，左侧大脑吞咽感觉运动皮质区位于 C3 至 T3 的中点，右侧大脑吞咽感觉运动皮质区位于 C4 至 T4 的中点(依据国际电脑图 10-20 电极系统中定位方式进 行操作)，将电流强度调至为 1.5 mA，20 min/ 次，1 次 /d， 5 次 / 周，持续治疗 4 周。

　　1.3观察指标 ⑴临床疗效。治疗后通过洼田饮水试 验 [4] 评估标准评估治疗效果，显效：患者能够一次性 喝完 30 mL 水，且未出现呛咳现象，能够在 5 s 之内饮 完;有效：患者能够 1 次饮水，但出现呛咳，且饮水时 间在 5 s 以上;无效：无法全部喝完，经常被呛住，饮水 时间在 6 s 以上。总有效率 =[(显效 + 有效) 例数 / 总例 数 ]× 100%。⑵吞咽功能和营养状况。治疗前后选择标准 吞咽功能评定量表(SSA)[5]、中文版本吞咽功能评估量 表(GUSS)[6] 评估吞咽功能， SSA 总分为 18~46 分，分 值越高吞咽功能越差， Cronbach's α 系数为 0.856.GUSS 量 表评分：评分内容主要对患者软腭运动、咽反射及机体 协调性进行开展， 总分 20 分， 分值越低吞咽功能越差， Cronbach's α 系数为 0.843.通过主观综合营养评价量表(SGA)[7] 评估患者营养状态，总分 0~35 分，≥9 分为严重 营养不良;4~<9 分为中度营养不良;0~<4 分为营养状况 良好，得分越高营养状况越差， Cronbach's α 系数为 0.862. ⑶炎症指标。治疗前后在患者清晨静卧空腹下抽取其 5 mL 静脉血，于室温下放置 1 h，离心(5 000 r/min， 10 min)分离上层血清，通过双抗体酶联免疫法对患者血 清白细胞介素 -6(IL-6)、白细胞介素 -2 受体(IL-2R)及 肿瘤坏死因子 -α(TNF-α) 水平予以检测。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS25.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料首先 采用 S-W 法检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，两组间 比较采用独立样本 t 检验，治疗前后比较采用配对 t 检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者临床疗效比较 两组患者治疗总有效率比 较试验组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1.

　　2.2两组患者吞咽功能和营养状况比较 治疗后两组患 者 SSA、SGA 评分均较治疗前降低，且两组比较试验组 SSA、SGA 评分均更低;两组患者 GUSS 评分均较治疗前 升高，且两组比较试验组 GUSS 评分更高，差异均有统计 学意义(均P<0.05)，见表 2.

　　2.3两组患者炎症指标比较 与治疗前比，治疗后两组 患者血清 TNF-α、IL-2R、IL-6 水平均降低，且试验组均低 于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.

　　3  讨论

　　吞咽障碍属于脑卒中后较为常见的一类症状，其诱发 机制通常与脑卒中后吞咽肌群异常存在密切联系，患者多表现为吞咽乏力、饮水呛咳、进食困难等症状，若未予以 及时治疗与干预，易耽误患者最佳的吞咽功能恢复时机， 可直接增加吸入性肺炎、气管堵塞等并发症的发生风险， 严重者易发生窒息而危及生命安全，因此临床上需寻求及 时且有效的治疗方案。患者的吞咽功能障碍与营养不良有 着较为密切的关系，若吞咽障碍长期未能得到改善可导致 患者进食困难、体质量下降且出现营养不良的情况，而营 养不良亦可通过神经肌肉功能障碍而进一步加重吞咽障碍 严重程度。

　　vitalstim 生物反馈技术主要利用电流对患者肌肉进行 针对性刺激， 促进肌肉收缩蛋白含量增加， 且能够合理维持 神经生长相关基因表达水平，可显著改善神经反馈回路， 但在改善 DAS 患者神经损伤方面存在一定局限性， 故仍需 配合其他治疗方案， 改善 DAS 患者预后效果 [8]。而 tDCS 借助合理的电刺激可直接作用于咽运动皮质而提升患者咽 部的兴奋程度，进而对患者的吞咽功能障碍起到一定的缓 解作用，进一步增加营养摄入，减轻机体营养状态的恶化 程度，利于病情好转 [9]。本研究中，治疗后试验组临床总 有效率、GUSS 评分明显高于对照组， SSA、SGA 评分均 明显低于对照组，说明 tDCS+vitalstim 生物反馈治疗 DAS 患者有助于改善其吞咽功能及营养状况，疗效显著。

　　炎症细胞因子的活化、合成及分泌在脑卒中患者的发 病及病情进展中发挥着重要作用，炎症反应可导致一系列 生理、情感、认知改变，导致疾病进展及各种并发症的发 生。 TNF-α 由机体的单核 - 巨噬细胞分泌产生，其水平升 高可促进 IL-6、IL-2R 的释放及白细胞上的黏附分子的表 达，同时可通过内皮细胞激活作用而加重局部组织的缺血 程度， 导致病情进展。tDCS 可通过对颅脑微电流实施一定 刺激，可增加电极作用区域的脑血流灌注，有利于增加局 部血流量，进而加速炎性物质的吸收，减轻炎症损伤，稳 定患者病情 [10-11]。本研究中，治疗后试验组血清 TNF-α、 IL-2R、IL-6 指标水平均低于对照组， 说明 tDCS+vitalstim 生物反馈治疗 DAS 对患者机体炎症反应亦有一定的改善 作用，有利于加快病情恢复进程。

　　综上， tDCS 联合 vitalstim 生物反馈治疗 DAS 患者中可取得较高的临床治疗价值，有助于改善其吞咽功能及营 养状况，缓解炎症反应，值得临床应用与推广。

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