【摘要】经皮椎间孔镜技术是脊柱微创手术的一种，属于一种脊柱内窥镜技术。经皮椎间孔镜技术是利用脊柱内窥镜，经过皮肤穿 刺到达椎体的病变部位，对病变部位进行切除或者清除，从而达到治疗疾病的目的，在腰椎疾病治疗中使用率较高。本文就经皮脊柱内 窥镜技术的适应证及在不同类型腰椎疾病(腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、腰椎椎管狭窄、脊柱感染)中的应用效果进行综述，以 期为经皮脊柱内窥镜技术的临床合理应用提供依据。

　　【关键词】腰椎间盘突出症; 椎间盘源性腰痛; 腰椎椎管狭窄; 脊柱感染; 经皮脊柱内窥镜

　　腰椎疾病在临床骨科属于常见病与多发病，其会导 致患者的腰部出现疼痛感，并可能向下肢放射，使患者 的腰部活动受到限制，引发神经功能障碍，对患者的正 常生活产生影响，降低其生活质量，因此，对于腰椎疾 病的治疗要引起高度的重视，不可忽视其对机体产生的 损害 [1]。腰椎病的发生会导致患者出现马尾神经性间歇 性跛行和腿痛、骶部痛及腰痛。马尾神经性间歇性跛行 在短距离行走时会出现腰部知觉消失和腰痛无力， 一般 安静时无症状表现，腰骶部神经根受到压迫常会造成腿 痛，且累及两侧，骶部痛及腰痛一般侧卧屈髋和坐位时 轻，站立行走时加重。在对腰椎疾病进行治疗时，手术 为常用方法，传统开放手术会对患者手术部位造成严重 的治疗创伤，且术后并发症多，不利于术后康复 [2]。随 着微创理念的发展，在对腰椎疾病进行治疗时，微创 手术的应用率不断提高，经皮脊柱内窥镜技术为常用 的微创术式，其可在直视下进行手术操作，可缩小手 术切口，减少创伤，加快患者术后康复速度 [3]。本文就 腰椎疾病应用经皮脊柱内窥镜技术治疗的效果进行综述 如下。

　　1 腰椎疾病应用经皮脊柱内窥镜技术的优点

　　经皮脊柱内窥镜技术在用于腰椎疾病临床治疗时，相 较于传统的开放手术，其具备的优势包括：首先，可减轻 对患者机体造成的手术损伤程度，手术治疗过程中的出血 量更少，手术治疗后患者并发症的发生风险较低[4]。在为腰 椎疾病患者实施经皮脊柱内窥镜技术治疗时，切口长度仅 为 8 mm左右， 手术实施过程中， 不会将腰背侧肌肉、大部分关节突及腰椎椎板切开，因此不会破坏脊柱后柱具备的 完整性，可使脊柱的稳定性得到维持，使患者在接受手术 治疗后，术后不会出现多种脊柱并发症，如腰椎滑脱、腰 椎不稳等。此外，实施经皮脊柱内窥镜技术治疗后，若治 疗效果不理想，还可以继续为患者开展开放手术治疗 [5]。 其次，可缩短腰椎疾病患者手术治疗所耗费的时间。在为 患者开展传统开放手术治疗时，需要切开局部的深组织， 在对组织进行分离时，还要注意避免损伤到附近的大血管 与重要神经组织，在手术结束前，还需要对切口开展逐层 缝合，由此会耗费较长的手术治疗时间 [6] ;而经皮脊柱内 窥镜技术在实施过程中，无需切开缝合局部的组织，因 此，可将手术切口组织处理耗费的时间节省，缩短腰椎疾 病患者的手术时间;此外，经皮脊柱内窥镜技术无需开展 全身麻醉或腰麻，在局部麻醉下就可完成手术治疗，术中 患者具备清醒意识，操作医师可得到患者的反馈，同时可 指导患者积极配合手术的开展，可降低术中损伤的发生风 险，同时也可将麻醉不良反应的发生率降低，对于存在严 重基础疾病或高龄患者，可将麻醉的安全性提高，扩展手 术的适应证 [7] ;同时，经皮脊柱内窥镜技术可减轻腰椎疾 病患者术后疼痛度，可加快患者术后腰椎功能障碍缓解。 有资料显示，腰椎关节病变患者分组后，接受经皮脊柱内 窥镜技术治疗的观察组，术后视觉模拟量表(VAS)疼痛 评分与功能障碍指数(ODI)评分均优于接受传统开放手术 治疗的对照组，患者的术后卧床时间、住院时间及康复时 间均显著短于对照组，这表明经皮脊柱内窥镜技术可加快 腰椎疾病患者的术后康复速度 [8]。分析其原因主要是，在 为患者实施经皮脊柱内窥镜技术治疗后，可缩短术后制动时间，使患者尽早开展康复训练，从而将患者的康复速度 加快 [9]。

　　2 经皮脊柱内窥镜技术治疗各类型腰椎疾病的效果研究

　　2.1用于腰椎间盘突出症的研究

　　经皮脊柱内窥镜下腰 椎间盘摘除术可减轻腰椎间盘突出症患者的手术创伤，缩 短手术所需的时间，同时可将患者术后并发症的发生率降 低，是目前临床上治疗腰椎间盘突出症的常用术式，可取 得较高的手术成功率，在保障治疗效果的同时，可减轻 患者机体的手术创伤，有利于加快术后恢复进度。邝志聪 等 [10] 研究报道中，选取腰椎间盘突出症患者 60 例，根据 治疗方式分组，分别接受传统开窗椎间盘切除术治疗与经 皮脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术治疗，结果显示，后者 具备更小的手术切口，更少的术中出血量，更短的住院 时间及更低的并发症总发生率，同时经皮脊柱内窥镜下 腰椎间盘摘除术治疗后患者的 VAS 疼痛评分更低。经皮 脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术包括两种类型，分别为经 皮椎板间入路内镜下间盘切除术与经皮椎间孔入路内镜下 间盘切除术，内窥入路为其主要差异，为分析两种入路 在腰椎间盘突出症中的应用效果，有学者的研究发现，经 皮椎板间入路内镜下间盘切除术治疗后腰椎间盘突出症 患者的 VAS 疼痛评分更低，且经皮椎板间入路内镜下间 盘切除术复发率更低，但经皮椎间孔入路内镜下间盘切除 术的术中出血量更少，切口更短，且住院时间更短，其 认为在对腰椎间盘突出症进行治疗时，经皮椎间孔入路内 镜下间盘切除术更为合适 [11]。此外，刘志坚 [12] 的研究报 道称，在对腰椎间盘突出症进行治疗时，经皮椎板间入 路内镜下间盘切除术或经皮椎间孔入路内镜下间盘切除 术，均可实现超过 95% 的治疗成功率。在对所有类型的 腰椎间盘突出症进行治疗时，均可应用经皮脊柱内窥镜下 腰椎间盘摘除术进行治疗，可用其替代显微腰椎间盘切 除术。

　　2.2用于椎间盘源性腰痛的研究
       腰椎疾病大多会导致 椎间盘源性腰痛的出现，椎间盘源性腰痛在应用经皮脊柱 内窥镜技术治疗后，对于患者腰痛症状的改善较为明显， 主要是经皮脊柱内窥镜技术实施后，可缓解造成椎间盘 源性腰痛的相关因素，如组织占位、粘连等，从根源上解 决导致患者疼痛感出现的问题。陈亦鹏等 [13] 研究报道中， 选取慢性腰椎小关节源性腰痛患者 28 例，非手术组接受 经皮腰椎关节突关节封闭治疗，手术组接受脊柱内窥镜下 腰脊神经背内侧支射频消融术治疗，结果显示，两组患者 治疗后 VAS 疼痛评分及 ODI、日本矫形外科学会(JOA) 评分均较治疗前改善，且相较于非手术组，手术组患者的 上述评分改善更为明显，这表明在对慢性腰椎小关节源性腰痛进行治疗时，脊柱内窥镜下腰脊神经背内侧支射频消 融术可使患者的症状得到明显改善，取得较好的近期疗 效。徐国康等 [14] 研究发现，在对腰椎滑脱合并腰椎管狭 窄症进行治疗时，为患者应用斜外侧腰椎椎体间融合联合 经皮内镜下减压后路固定治疗，结果显示，患者术后 1、 3、6 个月的腰痛 VAS 疼痛评分、下肢痛 VAS 疼痛评分及 ODI 评分均低于出院时，末次随访时患者的 MacNab 标准 优良率为 96.1%，表明斜外侧腰椎椎体间融合联合经皮内 镜下减压后路固定治疗，可取得确切的治疗效果，患者的 术后疼痛度得到有效减轻。

　　2.3用于脊柱感染的研究
      脊柱感染作为骨科常见的感 染性疾病，其会对患者机体的椎体、椎间盘或相邻的椎 旁组织功能产生影响。导致脊柱感染发生的原因主要是 脊柱受到创伤或是其他部位的病原菌跟随血液循环导致 脊柱感染，在对脊柱感染进行治疗时，保守治疗通常难 以取得理想的治疗效果。因此在对脊柱感染进行治疗时， 手术治疗的应用较为普遍 [15-16]。叶记超等 [17] 的研究报道 中，回顾性分析 49 例腰椎化脓性椎间盘炎患者的临床资 料，全部患者均行经皮内镜下清创联合经皮椎弓根螺钉 内固定术治疗，结果发现，在随访过程中，患者的白细 胞计数、C- 反应蛋白、红细胞沉降率均显著降低，手术完 成后 1~2 年，为患者开展腰椎 CT 复查，结果显示，患 者的腰椎稳定融合率为 57%，部分融合率为 22%，未融 合率为 22%，在末次随访过程中，患者的 VAS 疼痛评 分与 ODI 评分均较手术治疗前明显降低，手术治疗后发 生并发症的患者共 11 例，这表明在对腰椎化脓性椎间 盘炎患者进行治疗时，经皮内镜下清创联合经皮椎弓根 螺钉内固定术可减轻治疗创伤，将椎间感染病灶有效清 除，使患者的椎体保持稳定，改善患者临床预后。在为 腰椎非特异性感染患者进行治疗时，为患者开展经皮内 窥镜下病灶清除置管冲洗引流，结果显示，在治疗后全 部患者的 JOA 评分均为优或良， 这是因为该治疗方式可 实现准确定位，且操作难度低，可减轻对患者机体造成 的治疗创伤，可作为治疗腰椎感染的有效且安全的治疗 方式 [18]。

　　2.4用于腰椎椎管狭窄的研究
       腰椎管狭窄症是一种临 床综合征，主要是椎管、神经根管及椎间孔发生狭窄并 导致神经根或马尾神经受压，在临床骨科属于常见病与多 发病，以老年人为主要发病群体。保守治疗的效果通常不 理想，易反复加重，经椎板间隙入路椎管减压术在治疗的 过程中，可将椎管内相关的神经组织避开，使神经受到的 损伤程度减轻，还能够充分减轻椎管狭窄区及侧隐窝的 压力，使患者的腰椎保持稳定状态。为解除腰椎管狭窄 症患者神经受到的压迫，需要为患者开展手术治疗，显微镜具有视野清晰的优点，临床上用于治疗腰椎管内病 变取得良好的治疗效果 [19]。在对腰椎管狭窄症进行治疗 时，经椎板间隙入路手术可取得确切的治疗效果，也是当 前临床上对腰椎管狭窄症进行治疗的主要术式，但该术式 造成的手术创伤较为明显，术后恢复可能受到影响，由 此也限制了其在临床上的推广应用。随着微创理念的发 展，在脊柱病变手术治疗中，显微镜、经皮全脊柱内镜得 到有效应用，其提升了手术的精细程度，可减轻对病变 周围组织造成的损伤，有利于在保障治疗效果的同时，减 少并发症的发生，加快术后康复速度 [20]。以往经皮脊柱 内窥镜技术在应用时，腰椎椎管狭窄属于相对禁忌证，但 随着经皮脊柱内窥镜技术的发展，在对多种类型腰椎椎 管狭窄进行治疗时，经皮脊柱内窥镜技术可取得不错的效 果 [21]。严小林等 [22] 研究报道中，选取腰椎椎管狭窄症患 者 180 例，以随机数字表法分为两组，各 90 例，对照组 接受椎板切除术治疗，内窥镜组接受经皮内窥镜下经椎间 孔入路腰椎椎间融合术治疗，结果表明两种术式均可有效 治疗腰椎椎管狭窄，可将患者的腰腿痛症状缓解，且经皮 内窥镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合术可将患者的手术 创伤减轻，加快术后恢复速度。杨国志等 [23] 的研究也表 明，在对退行性腰椎椎管狭窄症进行治疗时，与传统开 放手术比较，经皮内窥镜下经椎间孔入路腰椎椎间融合 术可将患者的手术创伤减轻，使患者的术后恢复速度加 快，有利于使患者的腰椎功能得到改善，不会对减压效 果产生影响，可作为退行性腰椎椎管狭窄症的有效治疗 术式。

　　经皮全脊柱内镜手术在开展的过程中，器械可提供更 好的照明与影像放大效果，从而使操作医师能够得到更为 清晰的手术视野， 将患者的椎旁肌肉受到的损伤程度减轻; 经皮全脊柱内镜手术建立的手术通道，达到患者的黄韧带 表面或椎板，与磨钻配合将关节突去除，从而可起到有效 减压的效果;经皮全脊柱内镜的手术通道，通过肌间隙进 入，可将脊柱后方受到的机械性损伤程度减轻，使患者的 局部结构保持稳定状态 [24]。

　　3 经皮脊柱内窥镜技术的并发症与预防处理

　　虽然经皮脊柱内窥镜技术在使用过程中可减轻治疗 创伤，对于并发症的发生可起到一定的减少效果，但由于 患者自身的个体差异及操作医师的操作技巧差异，导致经 皮脊柱内窥镜术治疗后，无法彻底避免并发症的出现。有 研究报道显示，在为 230 例腰椎间盘突出症患者实施经椎 间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗后，患者的并发症总发 生率为 5.22%(12/230)，同时在手术治疗后，有 12.61% (29/230)的患者出现复发的情况，导致患者疾病复发的危险因素主要包括年龄≥60 岁、吸烟、 BMI ≥ 24 kg/m2、 糖尿病、髓核突出 / 脱出、病程≥6 个月等 [25]。经椎间孔 镜下腰椎间盘髓核摘除术实施后，患者出现了髓核残留、 神经根性痛觉过敏等并发症。因此为有效预防或减少经皮 脊柱内窥镜技术治疗后并发症的发生，就需要在手术实施 前，手术操作人员要重视并发症的预防工作，要不断提升 自身的操作技巧和熟练度，熟悉掌握椎间孔周围解剖结构 及椎间孔镜的使用适应证，并做好术后并发症的监测，及 时做好处理干预工作，将并发症带来的危害程度尽可能 降低。

　　4 经皮脊柱内窥镜技术的局限性

　　尽管在对腰椎疾病进行治疗时，经皮脊柱内窥镜技 术存在着诸多优点，但其仍旧存在着一定的局限性，使经 皮脊柱内窥镜技术的推广应用受到了限制。首先，经皮脊 柱内窥镜技术并非可应用在所有腰椎疾病的治疗中，当患 者出现脊柱侧弯、腰椎滑脱症、腰椎肿瘤、脊柱不稳、腰 椎骨折及严重腰椎管狭窄的情况时，经皮脊柱内窥镜技术 的应用效果不佳;其次，经皮脊柱内窥镜技术在实施过程 中， 由于需要借助 C 形臂 X 光机提供视野， 因此会给医务 人员与患者均造成射线损伤 [26]。有研究报道称， 经皮脊柱 内窥镜手术治疗时X 光机可使病灶区域的解剖特征得到可 视化显示， 但同时也会造成医患受到电离辐射 [27]。电离辐 射会提高多种疾病的发病风险，如白内障、甲状腺癌等， 因此要尽可能减轻放射剂量，缩短手术时间;然后是经皮 脊柱内窥镜技术的学习周期较长，对于操作人员提出了更 高的操作要求。有研究报道称，通过系统性回顾分析腰椎 间盘突出症患者的临床资料，结果显示，患者的并发症主 要是由于手术操作过程中造成的明显手术创伤导致 [28] ;最 后，经皮脊柱内窥镜技术仍无法避免并发症的发生，在为 腰椎疾病患者实施治疗后，可能发生的并发症包括硬脊膜 撕裂、椎间盘切除不完全、神经根损伤等 [29]。

　　5 小结与展望

　　以往临床上仅对腰椎间盘突出症患者使用经皮脊柱内窥镜技术进行治疗，随着经皮脊柱内窥镜技术的不断发展 与优化，有效拓宽了其使用适应证，使得其在多种腰椎疾 病的治疗中，均得到应用，取得了良好的使用效果。但仍 要重视经皮脊柱内窥镜技术使用中适应证的限制、辐射危 害及学习曲线难度，在使用经皮脊柱内窥镜技术为患者进 行治疗前，要将术前评估工作予以完善，为符合适应证的 患者应用经皮脊柱内窥镜技术治疗，同时操作人员要不断 提升自身的手术熟练度，尽可能避免并发症的出现，使患 者无需接受二次手术治疗。相信随着经皮脊柱内窥镜技术的研究不断增加，在腰椎疾病治疗中，经皮脊柱内窥镜技 术发挥的作用也会进一步提升，使更多的腰椎疾病患者得 到有效治疗。

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