摘要：脑积水并非一种单一病变，而是由诸多病理原因引起的脑脊液循环吸收障碍所致的一 类疾病。当各种病变造成脑脊液分泌过多、吸收障碍等情况下，均可引发脑积水。颅脑损伤后可以 造成颅脑创伤后脑积水，是法医学鉴定工作中的常见内容。本文通过对颅脑创伤后脑积水的发病 机制、分类、影像学检查、法医学鉴定等进行阐述， 以期为广大鉴定同仁提供参考。

　　关键词：法医学,脑积水,伤病关系,鉴定

　　脑脊液（Cerebral Spinal Fluid，简称 CSF）是 一种内含多种无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少 量淋巴细胞的无色透明液体，CSF 充满脑室系 统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内部，除了具有类 似外周组织中淋巴的功能外，还具有对中枢神 经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内 压等作用。CSF 主要由脑室脉络丛和室管膜上皮 分泌（约占 70%），其次由脑实质组织间隙分泌 （约占 30%）， 成人总量约为 130ml，每天分泌约 500ml 。CSF 分泌后流入室间孔（Monro 孔），与 第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑导水 管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的 脑脊液一起经第四脑室中间孔（Magendie 孔 ）和 两个外侧孔（Luschka 孔 ）流入蛛网膜下腔，然 后脑脊液再沿此间隙流向大脑背面的蛛网膜下 隙，经蛛网膜粒渗透到硬脑膜窦（主要是上矢状 窦 ）内，最终回流至颈内静脉。正常人群的 CSF 每天分泌量大于存留量，因此每天更新 3 ～ 4 次。 若 CSF 在循环途径发生阻塞，可造成 CSF 在蛛 网膜下腔或脑室内异常积聚，进而导致脑积水 （Hydrocephalus）和颅内压升高，使脑组织受压移 位 ，甚至出现脑疝而危及生命［1 ］。

　　一、病因及发病机制

　　（ 一 ）脑积水的病因

　　脑积水并非一种单一病变，而是由诸多病理 原因引起的 C SF 循环吸收障碍所致的一类疾  病［2］。当各种病变造成 CSF 分泌过多、吸收障碍、脑实质萎缩等情况下，均可引发脑积水。常见的病 因包括颅内肿物（含结节性病变）、脉络丛或室管 膜上皮肿瘤 、颅内感染 、头部外伤等。

　　（ 二 ）创伤性脑积水的发病机制

　　颅脑创伤后脑积水（Post-traumatic Hydroceph- alus，简称 PTH）目前仍存在多种理论和假说［3-4］， 主流观点认可的发病机制主要包括四种，分别 是：脑室系统机械性梗阻、再吸收障碍、脑组织 移位和脑脊液动力学改变、蛛网膜撕裂等引起的 体液失衡。

　　第一，脑室系统机械性梗阻是指外伤性脑损伤 （Traumatic Brain Injury，简称 TBI）发生后脑室内 出血，出血可以阻塞 CSF 循环通路，造成 PTH 。 脑室附近的脑组织内挫伤或出血，可造成局部肿 胀、移位、变形，也会经 CSF 流经的孔道发生形 变，进而造成 CSF 循环障碍，导致 PTH 。TBI 患 者进行手术治疗后，由于组织碎片的影响，或可 加重脑室系统机械性梗阻。

　　第二，再吸收障碍是指 TBI 造成蛛网膜下腔 出血，血液对脑膜产生强烈刺激，引起无菌性炎 症反应，炎症机化后使蛛网膜与软脑膜之间发生 粘连，甚至蛛网膜颗粒纤维化，导致蛛网膜绒毛 堵塞，造成 CSF 吸收障碍。当 CSF 被分泌后，虽 然可以流出脑室，但由于无法被蛛网膜颗粒吸 收，临床上常出现颅内压增高、侧脑室扩大。TBI 造成再吸收障碍目前被认为是引发 PTH 的主要 原因。

　　第三，脑组织移位和脑脊液动力学改变是 指 TBI 患者行去骨瓣减压术治疗，由于骨瓣去除 不当引起颅压异常，导致脑组织膨出、移位、变 形，造成 CSF 动力学受到不利影响，导致 CSF 循 环受阻最终发展为 PTH。

　　第四，蛛网膜撕裂或（和 ）过度脱水、利尿 所引起的体液失衡，这种情况常见于外伤性硬膜 下积液。

　　二 、PTH 的分类

　　根据不同的分类理论要求，脑积水有不同的 分类［2］。按流体动力学可分为交通性和梗阻性； 按时限进展可分为先天性和后天性；按影像学表 现可分为单纯性、继发性和代偿性；按病理生理 学可分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性；按年 龄可分为儿童性和成人性；按 CSF 异常位置可分 为脑内积水、脑外积水。总之，脑积水在临床上 有各式分类，不同医生在病历中对于脑积水的分 类主要目的是制定治疗方案，不同角度分类可以 出现类型交叠。

　　法医学鉴定工作中所涉及的案件主要是 PTH 鉴定，对于 PTH 临床上也有不同的分类。根据脑 积水的时间、部位和是否存在梗阻和临床表现等， 主要有以下分类方式：

　　第一，根据 PTH 的发生时间可分为急性、亚 急性、慢性。TBI 后 3  日内发生的称为急性 PTH ， TBI 后 4 ～ 13  日内发生的称之为亚急性 PTH，症 发于 TBI 后 14  日以上的称为慢性 PTH。

　　第二，根据 CSF 积聚部位，可分为脑室内积 水、脑室外积水。当 CSF 引起单纯脑室扩大者称 为脑室内积水；当 CSF 积聚于脑室外的腔隙中， 因压力原因脑室可有或无扩大，当蛛网膜被撕 破时 ，CSF 可流至硬脑膜与蛛网膜之间的间隙， 此时蛛网膜破口处形成 CSF 出量明显大于进量 的活瓣结构，CSF 不断流入硬脑膜与蛛网膜之间 的间隙，称之为脑室外积水，也称之为硬脑膜下 积液。法医学中的脑积水特指脑室内积水，脑室 外积水在硬脑膜下积液的相关标准中另有规定， 本文也不再作过多阐述。

　　第三，根据脑室系统有无梗阻可分为梗阻性、 交通性。梗阻性 PTH 是指 TBI 及其继发损害所致 室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室的任 何部位发生梗阻引发的脑积水。交通性 PTH 是指TBI 所致大脑凸面和（或 ）颅底的蛛网膜发生粘 连，以及颅内回流静脉受阻等所引发的 CSF 回流 吸收障碍 ，而脑室系统并无梗阻。

　　第四，根据临床状态可分为进行性、隐匿性、 静止性。进行性 PTH 的患者呈有临床表现，并且 有进行性的病性进展症状。隐匿性 PTH 的患者， 在 TBI 后虽然影像学上可见脑室扩大，但没有 PTH 的相关临床表现。静止性 PTH 是指患者 CSF 异常积聚停止，多次影像学复查未见脑室进行性 扩大 ，临床症状也没有明显的进展。

　　第五，根据压力值可分为正常压力、高压力 型［5］。根据腰穿所测定的压力值，在正常值范围 内的称为正常压力脑积水（Normal Pressure Hydr- ocephalus，简称 NPH），大于正常值范围的称为高  压力性脑积水。鉴定实践中，正常压力脑积水需注 意鉴别特发性正常压力脑积水（idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus，简称 iNPH）和继发性正常 压力脑积水（secondary Normal Pressure Hydrocep- halus，简称 sNPH）。sNPH 在任何年龄都可以发生 ， 病因包括 TBI，各种病引起的脑出血、脑炎等。 iNPH 主要发生于老年人，临床上还会与脑萎缩 、 阿尔茨海默症、帕金森综合征等在影像学上混淆。

　　三 、PTH 的影像学检验

　　螺旋 CT（Spiral Computed Tomography，简 称 SCT）、磁共振成像（Magnetic Resonance imag- ing，简称 MRI）是目前对于 PTH 最为理想的影像 学检验技术［4］。PTH 在 SCT 中可见脑室扩大伴额 角、颞角变钝，第三脑室变圆，部分 PTH 患者还可 以表现出双侧脑室系统不对称性扩大。在 MRI 上 可见脑室扩大，矢状位 T1WI 可见导水管梗阻 ， 胼胝体变薄，向上移位，穹窿、大脑内静脉向下移 位，T2WI 可见脑室角周围明显的脑组织水肿，脑 室内 CSF 形成湍流，导水管流空消失。PTH 后期可 出现脑萎缩征象，表现为弥漫性轴索损伤和脑缺 氧 ，即脑室 、脑沟均呈扩大征象。

　　目前在法医学鉴定工作中用于影像学检验的 标准是《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021 ，以下简称《影像规范》）。在《影像规 范》第 5．1 条款中对颅内血肿量的计算方法作出 了规定，鉴定实践中如果遇有观察脑积水量变化 的案例，可以参考本条内容选择合适的体积公式 进行计算。

　　四 、法医学鉴定

　　（ 一）损伤程度鉴定

　　各种原 因所致的 TBI 视办案要求，有 时需 要进行人体损伤程度鉴定，所适用的鉴定标准为 《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）。 《标准》中第 5．1．2m）条款规定“ 外伤性脑积水， 须行手术治疗 ”为重伤二级，5．1．3f）条款规定 “ 外伤性脑积水 ”为轻伤一级。一些 PTH 患者可 表现为静止状态，甚至可以逐步自行吸收缓解， 临床上对于 PTH 临床表现不明显的患者首选随访 观察。也有一些 PTH 患者出现意识障碍加重等神 经系统病理体征，临床上一般采取药物治疗、手 术治疗。手术治疗主要是：脑脊液体腔分流术、脑 脊液颅内转流术。

　　《 标准 》中第 5．1．2m）条款规定的“ 脑外伤 性脑积水，须行手术治疗 ”要求［6］，首先应明 确其脑积水确为本次外伤所致，或本次外伤在其 脑积水后果中占主要作用以上，而后审查是否具 有脑积水手术的必需性指征，行分流手术治疗的 可以鉴定为重伤二级。鉴定实践中，应结合病 历、影像学检查资料，具体案件具体分析，特别 是 PTH 行手术治疗的患者，如不具备手术指征而 行手术治疗的，应谨慎定为重伤。而一些具备明 显手术指征，但又因存在手术禁忌证而未行手术 的，也可综合分析考虑重伤。

　　《 标准 》中第 5．1．2m）和第 5．1．3  f）条款仅 是对 PTH 直接后果的损伤程度鉴定，对于因 PTH  并发其他脑损伤或继发感染、不可逆性神经功 能障碍的 ，可依据《 标准 》相关条款进行鉴定。

　　（ 二）伤残等级鉴定

　　对于 PTH ，目前较为常用的伤残等级鉴定标 准为《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分 级》）。PTH 后行观察、保守治疗等恢复的，依据 《 分级》未达伤残等级；行分流手术治疗的，可依 据《分级》第 5．10．1．8）条款鉴定为十级伤残； 因 PTH 并发症或继发征而遗留其他不可逆性损 害的，如因 PTH 继发脑疝或脑组织坏死等导致肢 体瘫、非肢体瘫运动障碍［7］等神经系统损害［8］， 可依据《分级 》中相关条款评定伤残。鉴定时， 应依据相关材料分析 TBI 和 PTH 发生、发展、转 归及与神经系统损害后果的因果关系。

　　（三）伤病关系鉴定

　　目前我国已对 PTH 制定了相关诊断标准［4］， 主要包括：第一，颅脑外伤史明确；第二，有 PTH  神经系统症状；第三，CT、MRI 检查支持为 PTH ， 这些都是认定 PTH 的重要条件性要求。实践中，可 能会遇到受伤人员存在易患 PTH 因素、既往患有 脑积水或 iNPH 等案件，在进行损伤程度鉴定、伤 残等级鉴定时应进行伤病关系鉴定。鉴定时需依 据委托方提供的鉴定材料详细分析，根据《人身损 害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021） 规定的内容 ，作出因果关系的判断。

　　总之，PTH 是 TBI 的一种损害后果，经治疗 后可以治愈，也可以发展为其他不可逆的神经系 统损害。鉴定工作中，应当首先明确被鉴定人外 伤史，对于早期体表损伤、影像学检查资料等进 行详细的审查，并对其既往病史、年龄等进行 必要的关注，全面分析 PTH 发生、发展过程，视 委托人要求和案件情况进行伤病关系分析判断， 必要时聘请临床专家咨询，客观、科学地出具鉴 定意见。

　　参考文献

　　［1］  王拥军．神经病学：第 2 版［M］．北京：北京大学医 学出版社，2009：172- 174 .

　　［2］  中国医师协会神经外科医师分会．中国脑积水规 范化治疗专家共识（2013 版）［J］．中华神经外科 杂志，2013，29（6）：634-637 .

　　［3］  杨小锋，詹仁雅．外伤性脑积水的概念和流行病学 ［J］．中华创伤杂志，2013，29（2）：97-99 .

　　［4］  中华神经外科分会神经创伤专业组，中华创伤学 会分会神经创伤专业组．颅脑创伤后脑积水诊 治中国专家共识［J］．中华神经外科杂志，2014，30 （8）：840-843 .

　　［5］  中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水 学组，中华医学会老年医学分会，北京神经变性 病学会．特发性正常压力脑积水临床管理中国指 南（2022）［J］．中华老年医学杂志，2022，41（2）：

　　123- 134 .

　　［6］  司法部司法鉴定管理局．《人体损伤程度鉴定标准》 适用指南［M］．北京：法律出版社，2013：9- 10 .

　　［7］  姚磊，剪宏伟，王华，等．非肢体瘫运动障碍的伤残 等级鉴定探讨［J］．法制博览，2023（28）：112- 114 .

　　［8］  司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政 装备管理局．《人体损伤致残程度分级》适用指南 ［M］．北京：法律出版社，2016：66- 112 .